文/张玉蛟 MD 安德森癌症中心 终身教授
核心提要：
1. 近日，“北医三院医生揭露肿瘤治疗黑幕：患者人财两空，多因医生肆意妄为”一文引起轩然大波，本文借此介绍美国在这一问题上，从教育到管理，从行医到收费，从良心到法律的一系列的规章制度。
2.NCCN（美国国家综合癌症网络） 指南，是人类诊治癌症最为可靠的依据和总结，毎个医生都应该遵守。其制定和投票委员会运行严谨，所有提交的指南建议都必须要有充足的理由和临床数据，所谓循证医学；而所有投票成员必须每半年提交一次利益矛盾申明，并被严格规定从每个药企所能接受包括讲课费的最高数额。3.美国为了强化规范诊疗，在教育上纳入相关内容，在医保上严格管控，在道德和法律上制定标准，采用高薪资保障医生安心行医，同时提高医务团队准入门槛并引入惩罚机制。4.在实施“临床科研”前，必须有完整的科研计划，并经医院伦理委员会通过，病人知情同意，才能实施。否则，医生无权对病人做“科研”。5.个体化治疗的基础是规范治疗，决不是随意；医生在沒有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超“规范”用药，即所谓off label 使用，必须先征得病人和医保的同意才能下药，同时医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。6.美国所有医院的每一个科室，尤其是肿瘤科室，都有定期的质控讨论，定期进行同行医疗质量评定。4月19日，早晨。我正在主持美国放射镭肿瘤学会American Radium Society 胸部专业AUC (Appropriate Use Criteria ）恰当使用规范委员会的肿瘤医生从业专业证书教育学分SAM webinar ，忽然收到凤凰网的邀请，希望我发表对近日在公众媒体上引起轩然大波的“北医三院医生揭露肿瘤治疗黑幕：患者人财两空，多因医生肆意妄为”一文的评述。
这就是一个肿瘤AUC 真实世界的中国现实版。该篇文章“揭露”部分中国肿瘤医生为了追求医务人员自己的经济利益，违反国际通用的NCCN（美国国家综合癌症网络） 诊疗指南以及中国CSCO（中国临床诊疗协会） 诊疗共识，采用不规范的治疗方法，延误了患者的救治，让病人最后人财两空。作者呼吁官方加强监管，以视正听。据报道，有关部门已经对该文章所列事项进行调查，我也不便做什么具体分析和评述。然而，这一案例提出了医疗行业规范化，道德化，以及相关的教育，培训，收费，管理和法制等重要议题。我就借此机会，介绍一下美国在这一问题上，从教育到管理，从行医到收费，从良心到法律的一系列的规章制度，作为一个借鉴的他山之石。
首先，什么是规范诊疗？肿瘤医生为什么必须遵循？
作为美国NCCN 胸部肿瘤诊疗指南制定和投票委员会的成员，我上周正好向MD Anderson 胸部肿瘤内科，外科，放疗科，病理科，放射诊断科的负责人收集关于修改NCCN 2022年指南的意见和建议。
所有的修改意见，必须要有充足的理由和临床数据，所谓循证医学。每年，我们根据当年发表的各重大临床研究的结果，适时修改和完善指南，并由39名来自全美各大肿瘤医院（中心）的多学科委员投票通过。以2020年为例，肺癌指南修改并发表了8个更新版本，充分体现最前沿的研究成果。
为了保证委员会成员不受药企的影响，委员会要求每个成员每半年提交一次conflict of interest 利益矛盾申明。严格规定有投票权的成员从每个药企所能接受包括讲课费的最高数额。自代表MD Anderson在NCCN 胸部肿瘤委员会行使投票权以来，我必须限制自己与国际药企合作的规模和个人收入。也就是说，我这个工作量不小的志愿者，个人收入因为参加NCCN 委员会减少了。但是，为了患者的利益，为了早日战胜癌症，这个“亏”我愿意。
NCCN 指南，是人类诊治癌症最为可靠的依据和总结。毎个医生都应该遵守。
美国如何强化规范诊疗？教育、医保、道德与法律、监管，步步互相限制，互相监督
1. 教育：医学院四年和住院医生规培（三到八年）和肿瘤专科培训（三到五年）的主要目标之一，就是学习什么是规范诊疗，什么是多学科管理。如果不懂，考试就无法通过，也就不能毕业。
2. 医保：只有在规范化治疗的基础上，医保才能报销。否则，医保有权拒付。美国的医疗费用主要由国家医保和商业医保支付，很少自费。因此，医生和医院要面对更加强势的医疗保险公司和国家医保。因此，没有医生敢在医疗上任意发挥。3. 道德和法律：每个医学院都会教育医学生：如果只是为了钱，请不要来学医；医疗的宗旨是救死扶伤。并且，你毎天对病人所说每句话，所做的每件事，都必须做好有一天在法庭上为自己的行为和后果辩护的准备。美国有世界上最多的律师，他们无孔不入，既愿意为富人打官司，也乐意为穷人打官司。付不起律师费沒关系，官司输了不要钱，官司赢了再分成。医生可谓压力山大。
4. 高薪：为了让医务人员既怀有崇高的理想，又能安心行医，美国在收入上保障了医生的收入是美国人均收入（约五万美元）的三倍以上，也就是社会的前1-10%阶层。然而，几乎没有一个医生能靠行医“发财”成为“有钱人”，他们只是辛苦但富足的中上阶层。
5. 监管：美国毎个州每一年都会通告几十名甚至上百名违章和被惩罚的医生名单。而在美国要成为一名医生，除了从小是一个几乎全”A”的好学生，还要经大学本科四年，医学博士（医学院）四年，住院医师及专科规培三到八年，每年一次又一次的考核，最终才拿到执照和专家证书。他们正式工作时，通常比同龄人晚10年，并多了25万美元的学费贷款。奋斗了半辈子，已经30岁左右才拿到行医资格的每个医生，对自己的行医执照都十分珍惜。万不可因小失大，前功尽弃。
什么是“临床科研”？医生可否随意在个体患者身上进行“科研”？
所谓“临床科研”，就是还没有经循证医学证实，但从实验室及有限临床研究等依据所支持的新的诊疗方案。临床科研需要证明这一新方案更加有效，或者副作用更小，或者更加经济。而在证明之前，必须有完整的科研计划，并经医院伦理委员会通过，病人知情同意，才能实施。否则，医生无权对病人做“科研”。
在美国，临床科研并非意味着“免费”。通常，只有实验用药的药品费可能会免费。而其它的诊疗费依然由医保报销。因为，如果所有临床科研都免费，没有一个药厂能够承受费用，科技就不能进步。因此，必须全社会为创新买单。
以我所服务的MD安德森肿瘤医院为例，绝大多数患者都直接或者间接地参与了各种临床研究。据统计，每三个上市的癌症新药，MD Anderson 都引领或者参加了其中一个药物的研发。这也是我们医院癌症疗效好及被评为美国最好的癌症医院的重要原因之一。
临床研究的目的，就是修改和完善今后的NCCN 诊疗指南，以受惠更多的患者。
何谓“个体化治疗”？什么又是药物的off label 使用？
这也是中国这个案例的重点争论之处。
个体化治疗的基础是规范治疗，决不是随意。在规范治疗的框架下，根据病人的具体情况灵活运用。正如盖一个房子，多高多大，需要什么样的基石结构，这是有基本的原则的。而厨房里的桌面，则可以个体化挑选材料和造型。
至于分子分型基础上的个体化治疗，更是严格按照规范：什么病种，什么分期测什么样的基因分型，必须有理论和实验依据。如果是在规范以外，医保有权拒付。
至于医生在沒有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超“规范”用药，即所谓off label 使用，必须先征得病人和医保的同意才能下药。同时，医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。
为何美国强调同行医疗质量评定？
美国所有医院的每一个科室，尤其是肿瘤科室，都有定期的质控讨论。以MD Anderson 胸部放疗科为例，除了每周两次的多学科病例讨论，每个将接受放疗的患者的病史，治疗计划都要经毎周两次次的同行评议，并作为毎个患者的正式医疗资料记录在案。
总结起来，生命重于一切！病人把生命交在医生手中，我们当尽心尽力，像爱护自己的亲人一样，这是一个医生必备的道德标准。然而，医学又是世界上最复杂的学科之一，需要长期的专业培训和严格的专业监管。诚然，医生也是凡人，也要养家糊口。付出与收入相符合，才能有效地吸引优秀人才成为医生。
我们毎个人都应该问一下自己，将来为自己看病的人，你希望是当年品学皆优的学生，还是在其它行业混不下去的学生？答案是清楚的，剩下的就是我们怎么去做了。
肿瘤患者人财两空？资深医生亲历揭露治疗乱象和问题由来
文/吉乎（国内某肿瘤医院 教授）核心提要：
1.近日，“北医三院医生揭露肿瘤治疗黑幕：患者人财两空，多因医生肆意妄为”一文引起轩然大波。凤凰网肿瘤情报局收到一位国内顶尖肿瘤医院资深医生匿名写来的一封信，从一个专科肿瘤医生的角度，探讨了目前国内肿瘤治疗中亲历的乱象，“超指南治疗”以及回扣问题的由来。2.应理性地认识到“截至目前，绝大多数晚期癌症，依然是不治之症”这样一个基本的事实，并据此制定契合家庭经济实力、家人心理承受力的治疗计划，无法医治的病人坦然地接受姑息治疗，这一切，都能让晚期实体瘤病友，尽可能避免掉入“人财两空”的遗憾。3.诊疗指南是科学、严谨可靠的，但不是万能的，有些罕见疾病并没有现成的研究成果供参考，此时需要依赖经治医生的经验、甚至一定的冒险精神，才能给生命垂危的病人设计一种个体化的治疗方案，这些方案，都没有指南背书，也没有行业规范认可，医生其实冒着一定的甚至是相当大的风险。4.个体化治疗，并不等于主管医生可以为所欲为，甚至以此为幌子谋取私利。对于这类特殊的患者，有关部门和医疗机构应该建立起多学科会诊、超适应症用药备案、不定期处方点评和抽查等制度，尽可能规避少数害群之马据此谋利的可能，尽可能做到患者利益最大化5.破解民众无法承受癌症治疗费用问题的办法，大概也只有政府持续不断的加大相关投入，全体居民努力提高健康意识、对癌症做到早诊早治，各个家庭都积极参加政府和各类机构举办的靠谱的保险项目等为数不多的几种手段。
编者按： 近日，由京沪两位肿瘤医生就某病友的诊疗药物所展开的讨论，以及日前北医三院肿瘤内科主治医生张煜关于揭露肿瘤治疗黑幕，患者人财两空的文章，激起了舆论的热议。其中涉及的肿瘤治疗乱象，已经引起了国家卫健委的高度重视——国家卫健委已经组织专家组介入调查。据北医三院一位知情者提供的信息称，张煜医生已休假，去向不明。无法联系到他本人。他截止目前没有接受媒体采访。
凤凰网肿瘤情报局收到一位国内顶尖肿瘤医院资深医生匿名写来的一封信，从一个专科肿瘤医生的角度，探讨了目前国内肿瘤治疗中亲历的乱象，“超指南治疗”以及回扣问题的由来，但他称自己“无意讨论京沪两位肿瘤医生具体案例的对错和是非，本文的重点，是理性地谈一谈肿瘤诊治过程中几点最基本的事实与常识，可能这些常识，并不被大多数患者与家人所理解。”
肿瘤为何是国内外目前最昂贵的治疗？80%左右的晚期癌症病人，在支付了巨额的钱财，甚至卖掉房产后，为何仍然无法挽回生命？癌症病人应否与医生商定“适可而止”治疗方案？
许多癌症病人，进入医院治疗时，往往已到晚期或者已“无标准用药”可用。治疗可能只是延续生命，而无法挽回生命。但在癌症病人与患者家属看来，“在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该人会财两空的，而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。”但事实可能并不是如此。大部分人的结果是，“房子卖掉了，钱花完了，人也没了。”能治好的永远只是一部分幸运儿。
进入21世纪以来，随着分子靶向药和免疫检查点抑制剂等新药的轮番上市，晚期实体瘤的诊治取得了重大突破，不少晚期癌症患者的生存期大幅度延长、生活质量显著提高。比如，晚期EGFR突变的非小细胞肺癌患者，治疗模式从原来副作用较大单一化疗为主，逐步演变了口服、低毒、便捷的靶向药为主，中位生存期也从不足1年逐步延长到了3年左右。再如，晚期恶性黑色素瘤患者，治疗模式从原来有效率偏低、不良反应偏重的化疗为主，逐步演变成了BRAF突变患者的靶向治疗和BRAF野生型患者的免疫检查点抑制剂治疗，5年生存率从10%-15%逐步提高到了接近50%……
而这50%也是由昂贵的新药以及治疗费用摞起来的。
数据显示，中国人一生75%的医疗费用，花在了最后的无效治疗上。
尽管如此，有一个沉重的基本事实，依然没有改变：对于大多数晚期实体瘤患者而言，癌症依然是一个不治之症。靶向药虽然低毒、高效，但绝大多数时候都会耐药；免疫检查点抑制剂，尽管已经在2018年底获得了诺贝尔生理学和医学奖的殊荣，但是有效率依然偏低，即使一度有效的患者，大部分也会陆陆续续耐药。人们大多数时候，都忽略了“有效率不是治愈率”。
| 图/目前国内的质子治疗技价格在20-30万人民币，需要自费，不能够进入医保
晚期癌症病友，5年生存率依然较低，而治愈和根治，对于大部分病友而言，依然是不切实际的奢望——哪怕是王公贵族，哪怕是达官显贵，一旦罹患晚期癌症，大多数时候，依然还是会渐次凋零，这样的新闻时不时见诸报端，这样的悲剧几乎每一天都在发生。
生命和绝症面前，人人平等。晚期肿瘤病友及其家庭，对此要求充分的心理准备，并据此制定契合家庭经济实力、家人心理承受力的治疗计划，否则付出了巨额的医疗花费，而晚期恶性肿瘤终于有一天依然冰冷地夺走了亲人的生命的时候，难免会产生“人财两空”的愤慨。
理性地认识到“截至目前，绝大多数晚期癌症，依然是不治之症”这样一个基本的事实，那么就应该学会适可而止，学会量力而行，学会“为爱放手”。操作层面上，理性地在昂贵的进口药和已经进入医保的国产药之间做出选择，谨慎地选择自费的检查项目（如PET-CT，二代基因测序等），积极地寻找免费的新药临床试验，标准治疗已经全部失败、卧床不起、生命垂危的病人坦然地接受姑息治疗——这一切，都能让晚期实体瘤病友，尽可能避免掉入“人财两空”的遗憾。
肿瘤医生为何会超治疗指南开具药方？罕见癌症无指南可用时，医生是否有权力个性化治疗？病人要求超指南治疗如何办？
经过全球肿瘤学家几十年的努力，循证医学已经深入人心，根据行业规范和治疗指南，给就诊的肿瘤病友，推荐最佳的诊治方案，是目前全球绝大多数国家、绝大多数医院、绝大多数医生都认可的行医标准。治疗指南里的每一局推荐，每一个方案，每一种排序，基本都是经过严谨、科学、可靠的随机对照临床试验的检验，并且得到绝大多数业内专家充分讨论并认可的；依据这样一整套久经考验、有理有据的治疗指南，来处理晚期癌症病人，在绝大多数时候，可以让患者的利益最大化。
不过，指南并不是万能的。有的罕见肿瘤，比如肾上腺皮质癌、比如腺泡软组织肉瘤、比如原发肝脏以外脏器的肝样腺癌，每年新发的人数只有几百上千例，无法组织任何正规的随机对照临床试验，尚未有现成的治疗指南，可供参考。有的常见晚期肿瘤，目前指南只给出了一线、二线、最多三线治疗的规范选择，对于三线及以后的治疗，并无任何治疗指导，可供借鉴。有的晚期癌症病人，同时合并多种基础病，比如心梗、脑梗、慢性肾功能衰竭、自身免疫病等，这时候治疗指南推荐的治疗方案，无法在这类病人身上实施——这些时候，往往需要依赖经治医生的经验、甚至一定的冒险精神，才能给生命垂危的病人，设计一种个体化的治疗方案，这些方案，都没有指南背书，也没有行业规范认可，医生做出这样的医疗决策的背后，其实冒着一定的甚至是相当大的风险。
如果，全社会对这样出自善意的、体现医学和医生价值的（否则医生的角色就是一个翻书、翻指南的机器人）个体化医疗行为，没有最基本的包容和鼓励，那么未来没有任何一个医生会超越行业规范和治疗指南，为罕见肿瘤，为标准治疗失败的病友，为合并众多基础疾病的非典型患者，设计一条非常规的治疗方案，这类比例并不算低的病人，面临的只能是“坐以待毙”。
诚然，个体化治疗，并不等于主管医生可以为所欲为，甚至以此为幌子谋取私利。对于这类特殊的患者，有关部门和医疗机构应该建立起多学科会诊、超适应症用药备案、不定期处方点评和抽查等制度，尽可能规避少数害群之马据此谋利的可能，尽可能做到患者利益最大化。
为何相对发达国家的医疗体系，中国人看病仍然是较便宜的选择？
三年前，有一部现象级的电影在中国大陆上映，那就是《我不是药神》。这部创造出票房神话的电影，给全社会带来了极大的震撼，其中的一句经典台词，也是家喻户晓，那就是“这个世界上只有一种病，那就是穷病”。
癌症，复杂多变，给病人生理和心理上带来的折磨不可胜数，同时给病人家庭带来的经济压力令大多数人胆战心惊。一些刚刚在上市的创新药，每年的花费动辄几十万，而且往往不被医保所覆盖；前几年在欧美上市的、治疗血液系统肿瘤的CAR-T技术，一个疗程的收费，就高达几百万人民币；靶向药和免疫治疗上市后，不少晚期癌症患者的生存期大幅度延长，客观上也拉长了整个治疗的时长，不少病友一年又一年地吃着药，另一方面却也在无奈地一天又一天地拖垮了整个家庭……抗癌，在任何一个国家，历来都是昂贵的。近年来，有越来越多的病友远赴重洋，前往欧美国家就医，这些病友用自己的亲身经历，体会到：中国，作为一个社会主义国家，从总体水平上讲，看病相对而言是便宜的。同样的药品、同样的治疗、同样的检查，美国的收费是中国大陆的几倍甚至是几十倍。
然而，目前的抗癌治疗，对于相当一部分工薪阶层而言，经济上，依然是不可承受之重。破解的办法，大概也只有政府持续不断的加大相关投入，全体居民努力提高健康意识、对癌症做到早诊早治（绝大多数早期癌症，简单的手术治疗就可以根治，手术后无需接受过多的治疗，即可自行康复，既高效相对又廉价），各个家庭都积极参加政府和各类机构举办的靠谱的保险项目等为数不多的几种手段。
但愿人间有爱，天下无癌！
